【社会问题的背景】
近日，一则“北京市公立医院护理费最高拟涨10倍”的消息，再次引发公众对新医改的热议。
据悉，北京市卫生局已向市政府提报护理服务价格调整方案，以三级医院为例，现行一、二、三级护理的收费标准为9元/日、7元/日、5元/日，拟调整的标准为90元/日、70元/日、50元/日。
“真不知中国的医改怎么改的，越改越贵，真悲哀。”“护士涨工资，理应由国家和医院共同负担，而不是转嫁到病人身上。”许多人对此表示不满，认为医改不应该“越改越贵”，加重百姓的看病负担。
据业内人士介绍，2009年，北京市卫生局、财政局对北京市8家医院进行了公立医院医疗成本核算。现行护理费、治疗费等标准过低，已成为公立医院亏损的原因之一，导致医务人员工作积极性降低，护士配置不足，并最终导致护理服务质量差现象突出。
为破解医疗服务项目恶性循环的“怪圈”，北京市卫生局遂提出调整护理服务价格。同时，北京市卫生局表示，此项费用将会尽量通过医保的途径解决，不增加患者负担。
“新医改目前的问题在于，制度没有理顺、财政补贴没有落实，600万医务人员的工作积极性没有调动起来。”全国政协委员、著名骨科专家、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民表示，不能以牺牲医院、医护人员的利益为代价，来获得医改的“成功”。否则这种“成功”是不可靠的，还会导致“看病危”的现象，最终受害的还是患者。
“护理费上调不到位，太微弱”
《中国经济周刊》：您对“护理费标准拟上调十倍”怎么看？
温建民：这当然是个好消息。多年来，护士不足已经严重影响公立医院的正常运转和服务水平。
为什么医院里护工越来越多？因为护士越来越少，一个护士要负责两三个病房，她怎么顾得过来？所以护士只负责吃药、注射、手术安排、紧急病症的处理，无法再顾及病患的日常护理。病人得不到应有的照顾，只有自己雇用护工。但护工一般都是由公司管理，他们的医务知识和服务水平都参差不齐，甚至和保姆无异。例如，一个患有胆囊炎、低血压和半身不遂的病人该怎么照顾？他们不知道饮食禁忌、按摩手法和护理办法，就很容易造成事故。
《中国经济周刊》：那您认为护理费用上调能解决护士不足的现状吗？
温建民：这是对护士所付出的劳动力的肯定，是一种安慰吧，但我认为力度不够，不能达到扩充护士队伍的效果。
护士的劳动报酬还是很低，例如高级护理，她们一般是本科及以上学历，提供24小时看护，按照上调标准，一天护理费为90元，医院再扣除一部分，到了她们的手里，报酬也并不高了。所以，这个上调并不到位，它仍是较低的收费。这个上调太微弱、太片面了，离调动医务人员积极性还相差甚远。护士只是医务人员队伍的一部分，甚至是很小一部分。还有很多医生呢，这是个更庞大的队伍。
医院编制不足才是重点。医院不断扩建，病患增多，而医院的编制一直很少，连分配给医生都不够，所以护士基本上都是聘用制，没有正式编制，她们不仅待遇低，工作还不稳定，因此，调整医务人员编制，使其与病患人数相匹配才是最重要的。
如果要调动所有医务人员的积极性需要极大的决心和行动。我认为最近的公立医院改革都是治标不治本，很难达到好的“疗效”，例如，被当作公立医院“救生丸”的政府补贴就很可能沦为形式主义，公立医院改革还是没有找到“良方”。
政府补贴很难到位
《中国经济周刊》：很多人都对政府补贴公立医院寄予厚望，甚至认为这是能够改善医院经营状况和医务人员收入水平的举措。您认为呢？
温建民：首先，决定医务人员收入水平的是收入来源问题，先要明确到底是“以药养医”还是“以技养医”？
我认为“以技养医”才是合理的。鼓励医生钻研医术，提高技术水平，形成以技术水平为划分依据的收费层级标准，体现医务人员的技术价值。我认为还可以增加药事服务费，也就是提供药品处方服务的固定收费，且必须与处方上的药品金额无关，以此体现医生的知识价值。这样还可以避免医生开“大处方”的问题。
当然，收入来源的扭转是一个体制改革的问题，需要很长的时间，那么补贴能否到位就成了公立医院改革的关键。
《中国经济周刊》：您认为政府补贴能够到位吗？
温建民：我认为补贴到位很难。
“以药养医”机制形成的背景是，上世纪50年代国家为解决财政投入不足，用药品加成的办法补贴医院。政府补贴会遇到一些困难。
首先，医疗财政投入不足，历史欠债太多。根据财政部公布的数据来看，2003年-2007年，教育投入了2.43万亿元，而医疗卫生只有6311亿元，相差近4倍；2008年，教育投入了9010.21亿元，医疗投入了2757.04亿元。医疗投入长期不足所形成的漏洞是巨大的，想要填平很难。
其次，以北京为例，可以算一下政府财政全额补贴公立医院需要多少钱。北京有60多家三级医院，一个三级医院就有几亿到十几亿元的流水，其中至少有40%为药品收入，我们以平均10亿元来计算，也就是4亿元，乘以15%的药品加成，一家三级医院的药品收入就有6000万元。如果想保持现状，光北京市补贴三级医院最少就需要36亿元，有那么大的财力吗？全国补贴公立医院，又需要多么庞大的数额啊！
如果不能达到这个数，医院收入就不足，但不能节省医疗开支吧，不能停止医院建设吧，不能减少病患数量吧，那么，唯一的办法就是降低医务人员的收入。所以我说，不能以牺牲医院、医护人员的利益为代价，来获得医改的“成功”。这种“成功”是不可靠的。
《中国经济周刊》：这是您对未来的担忧，还是对现状的切身体会？
温建民：这种情况已经出现了，最明显的是在基层医疗机构上。在实行药品销售零差价以后，就有村医反映没法干了。他们是用自己家的房子开诊所为当地村民服务的，还需要赶车去很远的地方买药回来。药品加成是他们最主要的收入来源，这个加成到了村医的层面只有5%～10%。现在，这些收入都被叫停了，但是财政补贴不能及时、充分到位，村医就不干了，村民看病就不方便，去乡镇看病也增加了经济负担。底层医疗网很关键，突发性公共事件、自然灾害、防疫、计划生育、慢性病防治都要依赖这些“守护神”的努力。
新医改目前的问题在于，制度没有理顺、财政补贴没有落实，600万医务人员的工作积极性没有调动起来。尤其是公立医院改革，它牵扯的范围广、难度大、涉水深，财政补贴不到位会容易出乱子，不能用行政命令解决问题。
“看病危”：未来要“进口”好医生
《中国经济周刊》：医生的积极性调动不起来会产生什么后果？
温建民：会出现“看病危”的现象。“危”是指没有好技术、没有好医生，最终受害的还是广大病患。
我从事中医研究很多年，最心痛的就是很多中医珍宝被慢慢丢掉了。比如说，手腕骨折复位，手法复位加小夹板就可以完成治疗，不仅价格便宜，还能减少患者的伤痛。但是，现在普遍用的方法是上万元的手术，为什么？中医疗法只收80元，不挣钱，谁还干？
外界以为医生收入很高，其实，北京三甲医院科室主任医师月收入不足万元者大有人在，医改改不好就会有医生转行。医学是经验科学，需要多年从医经历的积累。我很担心，以后我们国家需要“进口”好医生了。我手下就有学生是很好的苗子，但是因为医生收入不能偿还他的助学贷款，保障基本生活，结果卖药去了，这是很悲哀的。
【核心对策】
（1）政府要加大投入，制度与财政要配套，不能取消了医院的药品收入，又不能及时充分的给予补贴，否则，医院夹在其中就会出问题。
（2）用商业保险补充医疗保险，也就是在病患与医院之间出现第三方，平衡医院和病患两方的利益，遏制“医闹”现象。
（3）恢复医生自由职业者的本来面貌。我国是实行固定场所诊疗的，出了所属医院的诊疗都是违规的。国外则是拥有执照就可以全国或全省流动通行的，医生可以自己开诊所。政府监管和行业自律双管齐下，以控制执照的方式控制医务人员队伍。既给予了医生充分的发展空间，又保证了社会利益，让医生为国家有所贡献。
（4）医院的管理人员应该是管理专家，而不是医学专家。现在越好的医生担任的职务越多，大量的精力都被杂务牵制住了，科研工作很难有突破。
（5）慈善机构和慈善家可以资助医院，或者直接出资开设医院，实行政府主导、慈善出资的公立医院建设。
（6）要抓实三级医院对口支援工作，形成上下联动的长效机制，在农村优先发展县级医院，并向乡镇卫生院延伸，做到“大病不出县”，在城市，强化大医院与社区卫生机构分工协作，建立更加紧密的联系，做到“小病不出社区”，明显缓解“看病难，看病贵”。
（7）要深入挖潜，激发医院院长和广大医务人员管理和服务的热情，改善内部管理和运行机制，增强活力，提高服务质量和效率。
（8）积极稳妥推进民营医院发展和深层次机制体制改革，以区域卫生规划和全行业属地化监管为切入点解决“政事分开、管办分开、营利性和非营利性分开”，以支付制度改革结合补偿机制为切入点解决“医药分开”。在试点过程中及时总结成熟经验和做法，向全国推广。
